Função Remota: Disponível para trabalhar de 8:00h às 17:00h (PST), de segunda a sexta-feira.

O programa PACE da WelbeHealth ajuda idosos carentes e em situação de vulnerabilidade a permanecerem em suas casas e comunidades, fornecendo assistência médica e serviços baseados na comunidade. Nossos valores centrais e o foco nos participantes orientam nossa atuação para oferecer cuidados excelentes e promover um ótimo ambiente de trabalho.

Em colaboração com a liderança de sinistros e outras partes interessadas internas e externas, o Especialista em Pesquisa e Recuperação de Sinistros é responsável por tratar disputas de segundo nível com prestadores, revisar e resolver questões relacionadas a sinistros e executar tarefas relacionadas, incluindo identificar tendências, padrões ou irregularidades. Esta função destaca a capacidade de trabalhar de forma independente, cumprir prazos e compreender reivindicações médicas complexas.

Principais Responsabilidades do Cargo:

• Supervisionar as operações do setor de correspondências (mail room) e dos parceiros do clearinghouse para garantir que sinistros rejeitados sejam rejeitados corretamente, que sinistros aceitos sejam enviados aos nossos sistemas de processamento de sinistros dentro do prazo e que correspondências que não sejam relacionadas a sinistros sejam coletadas, revisadas e distribuídas prontamente.

• Atuar como apoio (backup) no processamento de sinistros e em disputas de primeiro nível durante ausências, vagas ou, a critério da liderança, para ajudar com acúmulos (backlogs); revisar sinistros retornados, negados ou pagos para determinar se as ações são apropriadas seguindo requisitos contratuais, regulamentações federais e estaduais, políticas e procedimentos organizacionais e outros padrões de qualidade estabelecidos.

• Colaborar com a liderança para desenvolver e manter regras de processamento de disputas e recuperação que atendam a todos os requisitos regulatórios e de negócio.

• Receber, pesquisar e responder a problemas de sinistros dos prestadores, disputas de segundo nível e recursos (appeals).

• Coordenar o recebimento, o acompanhamento (tracking) e a revisão de faturas relacionadas a sinistros ou serviços prestados aos participantes.

Requisitos do Cargo:

• Certificado de conclusão do ensino médio.

• No mínimo cinco (5) anos de experiência em saúde/medicina processando, pesquisando, adjudicando e resolvendo disputas e recursos (appeals).

• Conhecimento sólido das diretrizes de processamento de sinistros do Medicaid e Medicare.

• Conhecimento prático da indústria de seguros dos planos de saúde, códigos de procedimento CPT/HCPCS e das regulamentações federais e estaduais aplicáveis.

• Habilidades avançadas em Excel (colar/recortar, tabelas dinâmicas, cálculos etc.).

Benefícios de Trabalhar na WelbeHealth: Aplique sua expertise de novas formas enquanto crescemos rapidamente. Você terá a oportunidade de ajudar a moldar como trabalhamos em um ambiente de apoio e cuidado, onde cada pessoa se sente valorizada de maneira única.

• Cobertura de seguro médico (médico, visão, odontológico).

• Equilíbrio entre vida pessoal e profissional: 17 dias de folga pessoal (PTO), 12 feriados observados por ano e licença por doença.

• Plano de poupança 401(k) com contrapartida (match).

• Elegibilidade a bônus—seu esforço se traduz em remuneração adicional.

• E benefícios adicionais.

US$ 70.000–US$ 100.000 por ano.